При индивидуално разглеждане на съдовите рискови фактори захарният диабет се подрежда с относителен риск, RR - 1,5 до 2, значително след рисковите фактори предсърдно мъждене (RR 2,0 до 7,0) и високо артериално налягане (RR 1,7-3,5) и съвсем малко преди рисковия фактор хиперлипидемия (RR 1,4). Специфичното е, че захарният диабет (ЗД) е съставна част на метаболитния синдром. В допълнение към ЗД този конгломерат включва още сърдечно-съдови рискови фактори - затлъстяване, хипертония, дислипидемия, и хипертриглицеридемия. Разпространението на метаболитния синдром сред „здравите австрийци” е между 15% (при жените) и 18% (при мъжете).
Захарен диабет и риск от инсулт
Няколко много мащабни епидемиологични изследвания (Nurses’ Health Study, ARIC-Study, Framingham-Study) достигат до еднакъв резултат – ЗД повишава два до четири пъти риска от инсулт. В скорошен метаанализ на 102 проспективни клинични проучвания, включващи около 500 000 пациенти (Emerging Risk Factor Collaboration), тази връзка е потвърдена отново.
Във финландско изследване ЗД е посочен като най-важен рисков фактор за фатален изход (RR 3,8). В допълнение към увеличената смъртност диабетиците имат значително по-ниска вероятност за ремисия след инсулт. От испанско наблюдателно проучване е очевидно, че при инсулт хората с диабет имат значително повече усложнения и съответно по-дълъг престой в болницата. В изследването Copenhagen Stroke Study е показано, че при инсулт пациентите без диабет имат значително по-добри резултати от рехабилитацията в сравнение с диабетиците. Освен това е важно да се отбележи, че сам по себе си ЗД тип 2 увеличава риска от деменция от типа Алцхаймер, както и от смесена деменция.
За вторичната профилактика е важно, че при пациентите с диабет много по-рядко се появява TIA като предупредителен симптом, а много по-често първият исхемичен инцидент се появява под формата на инсулт.
При тази популация TIA може да се използва много по-малко като възможност за ранна вторична профилактика. В същото време при диабетиците рискът от повторни инсулти е значително увеличен. Следователно, в допълнение към възрастта, високото артериално налягане, клиничната картина и продължителността на симптомите, ЗД следва да се взима под внимание в преразгледания ABCD2-резултат за оценка на риска от рецидиви при индивидуализираната терапия.
Патогенеза
Освен метаболитните фактори (хипергликемия, хиперинсулинемия) влияят и хипертонията, дислипидемията и тютюнопушенето. Тези фактори карат ендотела да загуби защитните си свойства, като ендотелната дисфункция е ефективен ранен предвестник на атеросклеротичния процес.
Процесите на запушване на съдовете са благоприятствани от увеличената съсирваемост вследствие агрегацията на тромбоцитите и повишаването на тромботичните плазмени фактори като инхибитора на плазминогеновия активатор 1 (PAI-1). Съчетанието от ендотелна дисфункция и просъсирваемост има синергично действие върху процеса на атеросклероза. Освен това има доказателства, че сам по себе си ЗД е рисков фактор за появата на предсърдно мъждене.
Специализирана диагностика
Въз основа на данните от проучването ARIC се установява линейна зависимост между стойността на гликирания HbA1c и риска от инсулт. Същото важи и за връзката между риска от инсулт и патологичния глюкозен толеранс. И двата фактора следва да се определят редовно, за да се очертае по-добре индивидуалният риск. Откриването на микроалбуминурия се приема като чувствителен индикатор за ранно увреждане на органите при хипертония и диабет. С отделянето на протеин се увеличава рискът от мозъчно-съдова болест при диабетици (но и при пациенти без диабет).
С помощта на ехография в B-режим може много лесно да се определи дебелината на интима-медията (IMT). Този метод позволява неинвазивно и стандартизирано количествено и качествено изобразяване на атеросклеротичния процес.
Метаанализ на 23 проучвания за определяне на индекса IMT показва, че при пациентите с диабет IMT е по-голяма с 0,13 mm, отколкото при здрави индивиди. Това съответства на „преждевременно остаряване” на съдовете с около десет години в сравнение със здравите лица и е свързано с 40% увеличение на риска от инфаркт на миокарда и инсулт. Така определянето на HbA1c, глюкозния толеранс, албуминурията и IMT спада към рутинната диагностика на диабетици с мозъчен инсулт.
Терапия на диабета при остър инсулт
Въпреки че положителната връзка между хипергликемията и неблагоприятния изход при остър инсулт се счита за гарантирана, патофизиологично ориентираното интервенционно проучване е колебливо в своето заключение. Затова нито в Европейските, нито в австрийските насоки не се препоръчва рутинна терапия за понижаване на кръвната захар (разтвор на глюкоза-инсулин-калий). В същото време е добра клинична практика понижаването на стойността на КЗ до интервала от 6,66 до 7,77 mmol/L с инсулинова терапия (подкожно или интравенозно). В остър стадий не трябва да се използва инфузия на глюкоза.
В подострата фаза (3-4 дни след инсулта) парентералното лечение може да се замени с перорално. За вторичната профилактика по-ефективно е увеличаване на инсулиновата резистентност, отколкото засилено прилагане на инсулин. При липсата на ясна информация в момента не е оправдано да се дават диференциално-диагностични препоръки.
Терапия на диабета в рамките на вторичната профилактика
Освен лекарства за понижаване на кръвната захар вторичната профилактика включва и антихипертензивни средства, статини и инхибитори на тромбоцитната агрегация. Както в европейските насоки (ESO), така и в Северна Америка (AHA), при пациенти с неинсулинозависим диабет тип 2 след инсулт се препоръчва инсулиновият сенсибилизатор Pioglitazonе. Тази препоръка е резултат от проучването PROactive, в което при прием на Pioglitazonе е постигнато значително намаляване на съдовите крайни точки (нефатален инсулт, нефатален инфаркт на миокарда и обща смъртност) в сравнение с плацебо. Лечението с Pioglitazonе е проведено в допълнение към лечение на съдовите рискови фактори, проведено в съответствие с изискванията на насоките.
Резултатите от проучването PROactive се проверяват в продължаващо проучване (Insulin Resistant Intervention After Stroke Trial – IRIS) и не се очакват преди 2014 г.
Болните от диабет тип 2 страдат доста по-често от средното от артериална хипертония. Затова от съществено значение е едновременната антихипертензивна терапия. Като се има предвид значителният риск от микроангиопатия, тук се препоръчват предимно ACE-инхибитори или блокери на АТ-2-рецепторите. Данните от „групата на артериалното налягане” в проучването ACCORD показват, че при пациенти с диабет по-стриктното намаляване на АН (под 125/75mmHg) може да постигне допълнителен превантивен ефект. По подобен начин превантивният ефект на статиновата терапия е извън всякакво съмнение. Това е доказано, както в проучването SPARCL „специфично за инсулт”, така и в метаанализ на рандомизирани проучвания със статини. Обратно на това, в „групата на липидите” в проучването ACCORD не е доказан допълнителен ефект на комбинираната терапия симвастатин и фенофибрат в сравнение с монотерапия със симвастатин.
Изводи за практиката
От гледна точка на епидемиологията и здравната икономика диабетът и инсултът са изключително важни болести и винаги изискват мултидисциплинарна оценка и лечение. Като цяло диабетът увеличава риска от инсулт 2-4 пъти, а при почти една трета от всички пациенти, които са получили инсулт, е диагностицирано за първи път неизвестно до момента нарушение на глюкозния метаболизъм.
От патофизиологична гледна точка още във фазата на предиабет има ендотелна дисфункция с ранна атеросклероза. Диагностична полза има от рутинния анализ на HbA1c, глюкозния толеранс, микроалбуминурията и IMT. Общата превантивна концепция включва освен мерки за промяна в стила на живот и терапия на диабета, още и лечение с инхибитори на тромбоцитната агрегация, статини и антихипертензивни медикаменти.
Литература при автора:
| < Предишна | Следваща > |
|---|